Quiste sinovial & sinovial de la muñeca

Definición de los quistes sinoviales:

Los quistes sinoviales son una de las patologías más frecuentes de la muñeca. Ellos tienen el aspecto de una inflamación más o menos abultada (bola de la muñeca).

Aspecto típico de un quiste sinovial dorsalQuiste sinovial dorsal: “bola de la muñeca”

El quiste sinovial corresponde a una hernia de la articulación de la muñeca. La cápsula y la sinovial constituyen una membrana que mantiene el líquido articular en la articulación de la muñeca. Esta membrana se comporta como una bolsa que puede fistulizarse en el exterior de la articulación para formar una bola sinovial. Se trata de un quiste artro-sinovial de la muñeca. En el lenguaje popular, se habla de quiste sinovial o simplemente de quiste de la muñeca

Esquema de un quiste dorsal típico de la muñeca.

 

Vídeo del tratamiento artroscópico de un quiste sinovial dorsal:

Vídeo de la cirugía de la mano en el que se muestra una intervención quirúrgica de un quiste sinovial dorsal mediante artroscopia de la muñeca / Especialista Toulouse

Vídeo de una cirugía de la muñeca en la que se muestra una operación artroscópica de extracción de un quiste sinovial palmar de la muñeca / Especialista Toulouse

Diagnóstico de los quistes artro-sinoviales:

El diagnóstico de un quiste sinovial de la muñeca es ante todo clínico. Se trata de una inflamación benigna (blando, depresible, no doloroso, no adherente a la piel).

Quiste sinovial palmar desarrollado por la mediocarpiana (STT)Quiste sinovial palmar, IRM de la muñeca

Los quistes sinoviales de la muñeca pueden aparecer de manera espontánea como lo puede indicar un diagnóstico frecuente. Sin embargo, ellos pueden aparecer también luego de un traumatismo o de una caída encima de la mano, aparentemente sin gravedad. Un quiste sinovial puede surgir a cualquier edad tanto en hombres como mujeres.

En la mayoría de los casos los quistes artro-sinoviales de la muñeca no tienen una causa precisa. En esos casos son llamados quistes esenciales (típicos) o de causa desconocida o idiopática. Sin embargo, ellos pueden asociarse con patologías osteo-articulares: hiperlaxidad de la muñeca, esguince grave de la muñeca o artrosis de la muñeca. En la mayoría de los casos, los quistes sinoviales son asintomáticos. Esto quiere decir que ellos no causan ninguna molestia en el paciente, lo cual conlleva a una ausencia de tratamiento. Es estos casos la cirugía de la muñeca no es necesaria.
No obstante, un quiste sinovial puede en otros casos ser la causa de dolores en la muñeca o de disminución de la fuerza o de la movilidad, particularmente cuando se necesita realizar gestos de amplitud articular de la muñeca. Estos quistes sintomáticos (dolorosos) pueden ser operados con asistencia artroscópica. Para ello se necesita realizar una cirugía de la mano altamente especializada.

El quiste sinovial puede aparecer delante de la muñeca o encima de su pliegue de flexión. A este se le llama quiste sinovial palmar. Los quistes sinoviales pueden aparecer también detrás de la muñeca. En estos casos hablamos de quiste sinovial dorsal. Pero en otros casos el quiste sinovial puede ser también invisible y presentar un dolor aislado en la muñeca. Durante el examen se tratará de buscar una causa de traumatismo en la muñeca. El examen clínico estudiará los signos de hiperlaxidad de  la muñeca, una limitación de las amplitudes y / o de la fuerza de la muñeca, así como una sinovitis dorsal de los extensores a menudo asociada.
El único examen complementario y necesario en un quiste sinovial de la muñeca es una radiografía simple. Esta buscará y descartará una patología óseo-articular subjacente. La ecografía de la muñeca es prácticamente de poco interés a pesar de que en algunos casos es prescrita. Un RMI de la muñeca es en raros casos indicado antes de la cirugía en las formas atípicas para precisar el orígen articular exacto del quiste sinovial: los quistes sinoviales palmares provienen a menudo de la articulación radiocarpiana de la muñeca. Los quistes dorsales de la muñeca son a menudo de orígen mediocarpiano

Quiste sinovial dorsal de la muñecaLocalización pre-operatoria del quiste y trazado de las incisiones

Cuando los quistes causan molestias en el paciente, una intervención de cirugía de la muñeca con asistencia artroscópica permitirá retirar (escisión) el quiste sinovial y retirar las patologías asociadas.

Motivos para realizar una artroscopia en la cirugía de los quistes sinoviales:

La cirugía artroscópica de los quistes sinoviales de la muñeca permite tratar esta patología articular mediante un abordaje directo en la articulación de la muñeca. El interés de la artroscopia es de esta manera múltiple:

  1. para el diagnóstico: la artroscopia de la muñeca permite diagnosticar frecuentes anomalías articulares asociadas a los quistes sinoviales, invisibles en la cirugía abierta.
  2. para el tratamiento terapéutico:
  • La cirugía artroscópica permite realizar una sinovectomía articular a menudo presente en la periferia del quiste sinovial.
  • La artroscopia de la muñeca permite disminuir la talla de la cicatriz. En la mayoría de los casos sólo 2 incisiones quirúrgicas de 2mm son necesarias y no necesitan puntos de sutura.
  • La operacieon artroscópica permite igualmente realizar una sinovectomía de los extensores de la muñeca

Por todas estas razones, la cirugía artroscópica de los quistes sinoviales permite disminuir considerablemente el tiempo de recuperación de la muñeca y la convalecencia de la mano. Ella también hace posible la disminución de las molestias relacionadas con la intervención quirúrgica y los riesgos de complicaciones: hematoma, dolores en la muñeca, problemas de cicatrización.

Veamos aquí 2 estudios relacionados con los quistes sinoviales en los que se compara una cirugía abierta de la muñeca con una cirugía artroscópica para retirar el quiste sinovial. Estos estudios comparativos señalan los beneficios aportados por la cirugía de la muñeca mediante artroscopia

- Kang L, Akelman E, Weiss A-PC. Arthroscopic versus open dorsal ganglion excision: a prospective, randomized comparison of rates of recurrence and of residual pain. J Hand Surg 2008;33(4):471–5.
- Rocchi L, Canal A, Fanfani F, Catalano F. Articular ganglia of the volar aspect of the wrist: arthroscopic resection compared with open excision. A prospective randomised study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand 2008;42(5):253–9.

Técnica quirúrgica de un quiste sinovial mediante artroscopia:

Cuando existe una molestia persistente en la muñeca y en la mano, una operación quirúrgica es indicada.
Esta intervención debe ser realizada por un especialista de la muñeca. La operación se desarrolla con anestesia de la mano y de manera ambulatoria.
La muñeca es instalada en ligera tracción, un artroscopio de 1,9mm (cámara) es utilizado con 2 cuchillas de Shaver, una de diámetro 2 y la otra de 2,9mm.

Instalación para la artroscopia de la muñeca en el tratamiento de un quiste sinovialUtilización de la artroscopia de la muñeca

Quiste sinovial palmar :
Para los quistes sinoviales palmares, 2 vías artroscópicas radiocarpianas de 2mm, y dorsales son necesarias: una vía óptica 4-5 y una vía instrumental 3-4. La operación quirúrgica comienza con un chequeo completo de los daños capsulares y de los ligamentos, luego una sinovectomía articular es realizada en función de los resultados intraoperatorios. 
El cirujano especialista realiza una ventana capsular con el instrumento motorizado o Shaver entre el ligamento radioescafo-capitate (RSC) y el ligamento radiosemilunar largo (LRL) que permite evacuar el líquido quístico. Luego proseguimos con una excisión progresiva de la membrana del quiste gracias al apoyo que realizamos encima de la bola quística.

Quiste sinovial dorsal :

 

Para los quistes sinoviales dorsales, 2 vías de abordaje artroscópicas medio-carpianas de 2mm, y dorsales son necesarias: una vía primero óptica y otra instrumental, las cuales podrán ser invertidas durante la intervención quirúrgica. Raramente, una vía de abordaje radiocarpiana complementaria es necesaria.
Esta cirugía de la muñeca comienza por un chequeo completo de los daños de los ligamentos y de las articulaciones asociados con una sinovectomía dorsal del mediocarpio

Muestra de una pequeña lesión cartilaginosa asociadaSinovectomía articular posterior mediante instrumento motorizado o Shaver

El cirujano de la mano realiza una ventana capsular con el Shaver debajo del ligamento intercarpiano dorsal. Esta incisión capsular permite a menudo evacuar el líquido contenido en el quiste. En el momento en el que el quiste es perforado, un líquido turbio de color amarillo cubre la articulación de la muñeca. La intervención artroscópica continúa con una excisión progresiva de la membrana del quiste lo cual permite la exposición de los tendones extensores de los dedos y de la muñeca. Esto prodrá así convertirse en una sinovectomía de los extensores mediante artroscopia

Realización de la ventana capsularSinovectomia de los tendones extensores

Las incisiones quirúrgicas de 2mm no necesitan ningún punto de sutura. El vendaje podrá ser retirado al cabo de una semana. 

Convalecencia luego de la cirugía de los quistes sinoviales mediante artroscopia

La mano y los dedos podrán ser utilizados inmediatamente luego de la operación. Una inmovilización con férula desmontable de la muñeca será conservada durante 15 días. Un vendaje simple de una sola capa será conservado durante una semana y podrá seguidamente ser retirado. Todos los movimientos de la vida cotidiana en los que se utilice la muñeca podrán ser retomados progresivamente luego de 15 días. Los gestos de fuerza y de contracción con la muñeca deberán ser evitados durante un mes. Existe a menudo una molestia y dolores en la muñeca durante los movimientos de contracción durante 3 meses.
El aspecto estético definitivo de las cicatrices es obtenido luego de 6 meses. Este tiempo corresponde al tiempo de remodelado cutáneo fisiológico de la cicatrices, las cuales serán casi invisibles luego de 6 meses. 

 

Cicatrices de un quiste sinovial palmar al cabo de un de la operaciónCicatrices de un quiste sinovial dorsal al cabo de un mes de la intervención