Chirurgie du poignet et arthrose : rôle de l’arthroscopie

Qu’est ce que l’arthrose du poignet ?

Le poignet correspond à la zone de mobilité située entre l’avant-bras et la main. Le poignet est une chaine articulaire, c’est à dire un ensemble d’articulation : l’articulation radio-ulnaire distale, l’articulation radio-carpienne, l’articulation piso-triquetrale, l’articulation médio-carpienne et les articulations carpo-métacarpiennes.

15 os participent aux articulations du poignet et sont maintenus par des dizaines de ligaments, c’est l’articulation la plus complexe du corps humain. L’arthrose du poignet correspond à l’usure du cartilage d’au moins une de ces articulations.

Cliniquement, l’arthrose du poignet se présente sous la forme d’une douleur souvent associée à une raideur du poignet. La chirurgie du poignet aura pour objectif premier de diminuer la douleur tout en conservant le maximum de mobilité possible.

Vidéo d’une chirurgie du poignet sous arthroscopie pour une arthrose du poignet :

Vidéo d'une chirurgie arthroscopique du poignet dans le cadre d’une arthrose du lunatum consécutive à un conflit ulno-carpien (Wafer procedure) / Spécialiste Toulouse

 

Diagnostic d'une arthrose du poignet :

L’arthrose du poignet se manifeste par une douleur, la plupart du temps progressive. Cette douleur du poignet se déclenche à distance d’un traumatisme dans les arthroses post-traumatiques ou de manière spontanée lorsque l’arthrose du poignet est dégénérative ou rhumatismale.
Cette douleur d’arthrose du poignet constitue une souffrance particulièrement invalidante entrainant des difficultés à serrer et à tenir les objets mais également à effectuer des mouvements réflexes. Une raideur du poignet, c’est à dire un manque d’amplitude articulaire est presque toujours associée.

Conflit ulno-carpien avec souffrance du lunatum (IRM)Arthrose du lunatum dans un conflit ulno-carpien (arthro-TDM)

Afin de préciser la chirurgie du poignet qui est la plus adaptée à la situation du patient, un examen clinique et radiographique précis permettra de qualifier exactement le type et la gravité de l’arthrose.

Il existe en effet différents types d’arthrose du poignet que l’on peut classer en fonction de leurs origines :
1- Arthrose du poignet post-traumatique :

  •   arthrose radio carpienne, séquelles de fractures articulaires du radius distal
  •   arthrose après fracture (pseudarthrose) du scaphoide appelé SNAC wrist
  •   arthrose après entorse grave scapho-lunaire, SLAC wrist

Arthrose radio-scaphoidienne après pseudarthrose du scaphoide (SNAC wrist)Arthrose médio-carpienne et radio-scaphoidienne (SNAC wrist stade III)

2- Arthrose du poignet dégénérative :

  • arthrose du lunatum dans les conflits ulno-carpiens
  • arthrose peri-trapezienne, scapho-trapezo-trapezoidienne (STT) et trapézo-métacarpienne (rhizarthrose)
  • arthrose piso-triquetrale qui se présente comme une tendinite chronique du poignet
  • arthrose consécutive à une maladie de Kienbock

Arthrose scapho-trapezo-trapezoidienne (STT) du poignetArthrose STT du poignet (arthro-TDM)

3- Arthrose rhumatismale, conséquence d’une arthrite évolutive du poignet :

  • arthrite microchristalline (chondrocalcinose (SCAC wrist, goutte..)
  • arthrite auto-immune : polyarthrite rhumatoide, Lupus systémique, Main de Jacou, psoriasis….

Arthrose d'une arthrite chronique micro-christalline, chondrocalcinose du poignetSCAC wrist, arthrose du poignet après chondrocalcinose

Avant la chirurgie, l'examen clinique de l’arthrose du poignet aura pour but :

  1. rechercher des pathologies associées à l’arthrose du poignet et notamment un canal carpien
  2. évaluer les mobilités avant l'opération au niveau de l'ensemble de la chaine articulaire car l'arthrose peut intéresser les différentes articulations du poignet avec des degrés divers pour chacune d’elles.
  3. évaluer la force de prise globale du poignet (grasp, Jamar®)

L'examen de l’arthrose du poignet est alors complété par l'analyse radiographique qui comprendra dans tous les cas la réalisation d’un arthro-scanner du poignet (ou arthro-IRM du poignet) de manière à préciser l’état d’usure exacte de chaque articulation et les lésions ligamentaires éventuellement associées.

Après un examen clinique et radiographique du poignet permettant de préciser le type d’arthrose, la chirurgie du poignet la plus adaptée à votre situation pourra être décidée.

Traitement de l’arthrose du poignet :

L’objectif premier du traitement, qu'il soit médical au départ ou bien chirurgical, est de supprimer la douleur du poignet.

Dans les formes débutantes d’arthrose du poignet, le traitement médical de première intention associe médication antalgique, infiltration de corticoide retard et orthèse de repos nocturne.
Ce traitement médical de l’arthrose du poignet peut avoir une certaine efficacité, transitoire et uniquement dans les formes débutantes d’arthrose du poignet. Malheureusement, le résultat du traitement médical est souvent décevant dans les arthroses plus sévères, c'est alors que la chirurgie du poignet se justifie.

Il existe différents types de chirurgie de l’arthrose du poignet :
  - dénervation du poignet dans les arthrose douloureuses mais mobile,
  - fusion partielle (arthrodèse scapho-capitate, arthrodèse 4 os…) dans des arthroses partielles et déjà enraidies
  - fusion articulaire complète (arthrodèse complète) dans les arthroses complètes du poignet
  - prothèses de poignet, totales ou partielles (pyrocarbonne, PLGA)

Dans les arthroses à mobilité conservée, la chirurgie de dénervation du poignet, partielle ou complète permet de diminuer les douleurs ressenties sans toucher à l’articulation.
Dans les arthroses post-traumatiques douloureuses et enraidies, des chirurgies d’arthrodèse partielle du poignet ou de prothèse du poignet (en pyrocarbone ou en PLGA) ont pour but d’améliorer la douleur tout en conservant une bonne partie de la mobilité du poignet.

Dans des formes partielles et peu sévères d’arthrose du poignet, des interventions de débridement articulaire (résection osseuse et synovectomie) peuvent être réalisées :
  - styloidectomie dans les arthroses radio-carpiennes débutante,
  - Wafer procedure dans certaines formes d’arthrose consécutive à un conflit ulno-carpien.
Dans les formes plus sévères d’arthrose du poignet, la mise en place de prothèse partielle, (en pyrocarbone ou en PLGA) peuvent améliorer la douleur tout en conservant une bonne partie de la mobilité du poignet.

La plupart de ces interventions du poignet peuvent être réalisées sous chirurgie arthroscopique de manière à diminuer la convalescence et en rendant le geste opératoire plus précis et moins morbide.

Chirurgie arthroscopique du poignet dans une arthrose ulno-carpienne :

La chirurgie arthroscopique du poignet présente un intérêt dans la majorité des arthroses du poignet.
Cependant, il s'agit d'une chirurgie du poignet exigeante, à réserver à des chirurgiens spécialistes.
Ces interventions chirurgicales d'arthroscopie du poignet se déroulent en ambulatoire, sous anesthésie loco-régional, le poignet et la main sont confortablement endormis.
Dans le cadre d’une arthrose ulno-carpienne, la chirurgie du poignet se fait sous arthroscopie radio-carpienne. Seule quelques incisions chirurgicales de 2-3 mm sont nécessaires.

La voie optique est une voie arthroscopique 3-4 légèrement ulnaire, elle permet de visualiser l’arthrose qui se présente sous la forme d’un capot cartilagineux détachée du versant ulnaire du lunatum associé à une lésion du ligament luno-triquetral.
Le premier temps de l’intervention consiste à retirer la synovial inflammatoire (synovectomie articulaire) par une voie instrumentale 4-5.
Le capot cartilagineux peut être détaché du lunatum ce qui diminuera une partie de la douleur.

La chirurgie du poignet se prolonge alors par le traitement de la cause de l’arthrose en réalisant un accourcissement du lunatum au niveau de son interface avec le carpe, il s’agit d’une opération du poignet appelé Wafer procedure.
Pour cela le ligament triangulaire est fenetré sur son versant radial. Une deuxième voie d’abord radio-ulnaire distal 8mm sous la voie radio-carpienne 4-5 est alors réalisée afin d’introduire une fraise pour raboter la partie inférieure du cubitus.
Dans le cas de cette patiente, il existe également une rupture ulnaire du TFCC (ligament triangulaire) superficielle et fovéale, elle pourra être réparée sous arthroscopie Une fois la chirurgie du poignet terminée, les incisions arthroscopiques du poignet seront fermées par stéristrip; des points de suture ne seront pas nécessaires dans cette chirurgie du poignet.

Radio après Wafer procedure sous arthroscopie du poignet

 

Convalescence après chirurgie d’une arthrose du poignet :

Une attelle amovible du poignet devra être conservée pour 3 semaines, les gestes sans contrainte avec le poignet pourront être repris à 3 semaines.
Dans la convalescence, une autonomie du poignet dans les activités de la vie quotidienne pourra être récupérée après 2 à 3 mois et la récupération maximale de la force du poignet et de la mobilité nécessitera 6 à 9 mois.

Informations sur les Complications de la Chirurgie de l'arthrose du poignet sous arthroscopie