Kyste synovial & synoviaux du poignet

Définition des kystes synoviaux  :

Les kystes synoviaux sont une des pathologies les plus fréquentes du poignet, ils ont l’aspect d’une tuméfaction plus ou moins arrondie (boule du poignet).

Aspect typique d'un kyste synovial dorsalKyste synovial dorsal : "boule du poignet"

Le kyste synovial correspond à une hernie de l’articulation du poignet, la capsule et la synoviale constituent une membrane qui maintient le liquide articulaire dans l’articulation du poignet. Cette membrane agit comme une poche qui peut se fistuliser à l’extérieur de l’articulation pour former une boule synoviale, il s’agit du kyste arthro-synovial du poignet. Dans le language courant, on parle plus volontier de kyste synovial ou plus simplement de kyste du poignet.

Schéma d'un kyste dorsal typique du poignet

 

Vidéo du traitement arthroscopique d’un kyste synovial au poignet  :

Vidéo de chirurgie de la main montrant une intervention chirurgicale d'un kyste synovial dorsal sous arthroscopie du poignet / Spécialiste Toulouse

Vidéo de chirurgie du poignet montrant une opération arthroscopique de retrait d'un kyste synovial palmaire du poignet / Spécialiste Toulouse

Diagnostic des kystes arthro-synoviaux du poignet  :

Le diagnostic d’un kyste synovial du poignet est avant tout clinique, il s’agit d’une tuméfaction bégnine (souple, dépressible, indolore, non adhérente à la peau).

Kyste synovial palmaire développé au dépends de la médiocarpienne (STT)Kyste synovial palmaire, IRM du poignet

Les kystes synoviaux du poignet peuvent apparaîtrent de manière spontanée, diagnostic le plus fréquent mais également dans les suites d’un traumatisme, d’une chute sur le poignet, à priori sans gravité. Un kyste synovial peut survenir à toute âge, aussi bien sur les poignets féminins que masculins.
Les kystes arthro-synoviaux du poignet n’ont, la plupart du temps, pas de cause précise, ils sont alors appelés kystes essentiels (typiques) ou idiopathiques. Cependant, ils peuvent être aussi associés à des pathologies ostéo-articulaires : hyperlaxité du poignet, entorse grave du poignet, arthrose du poignet.
Dans l’immense majorité des cas, les kystes synoviaux sont asymptomatiques, c’est à dire qu’ils ne sont la source d’aucune gène, ils ne doivent alors faire l’objet d’aucun traitement, la chirurgie du poignet n’est donc pas nécéssaire.
Cependant, un kyste synovial peut parfois être la source de douleurs du poignet, de diminution de force ou d’une diminution de mobilité, notamment dans les fins d’amplitudes articulaires du poignet. Ces kystes symptomatiques (douloureux) peuvent alors faire l’objet d’une chirurgie du poignet sous arthroscopie, il s'agit d'une chirurgie de la main hautement spécialisée.

Le kyste synovial peut se développer devant le poignet, au dessus du pli de flexion du poignet, on parle de kyste synovial palmaire. Les kystes synoviaux peuvent plus souvent être présents derrière le poignet, on parle de kyste synovial dorsal. Parfois le kyste synovial peut etre invisible et se présenter comme une douleur isolée du poignet.
L’interrogatoire recherchera une notion de traumatismes du poignet. L’examen clinique recherchera des signes d’hyperlaxité du poignet, une limitation des amplitudes et ou de la force du poignet, une synovite dorsale des extenseurs souvent associée.
Le seul examen complémentaire pertinent devant un kyste synovial du poignet est une radiographie simple du poignet qui recherchera et éliminera une pathologie ostéo-articulaire sous jacente. L’échographie du poignet a peu d’intérêt en pratique, bien que souvent prescrite. Une IRM du poignet pourra rarement être prescrite avant la chirurgie dans les formes frustres, pour préciser l’origine articulaire exacte du kyste synovial : les kystes synoviaux palmaires sont souvent originaires de l’articulation radiocarpienne du poignet, les kystes dorsaux du poignet sont souvent d’origine médiocarpienne.

Kyste synovial dorsal du poignetRepérage préopératoire du kyste et tracé des incisions

Lorsque les kystes sont génants, une intervention de chirurgie du poignet sous arthroscopie permettra de retirer (exérèse) le kyste sinovial et de traiter les pathologies associées du poignet.

Intérêt de l’arthroscopie dans la chirurgie des kystes synoviaux :

La chirurgie arthroscopique des kystes synoviaux du poignet permet de traiter cette pathologie articulaire par une approche directe de l’articulation du poignet, l’intérêt de l’arthroscopie est donc multiple :

  1. -intérêt diagnostic : l’arthroscopie du poignet permet de diagnostiquer de fréquentes anomalies articulaires associées aux kystes synoviaux, invisible par un chirurgie à ciel ouvert
  2. -intérêt thérapeutique :
  • la chirurgie arthroscopique permet de réaliser une synovectomie articulaire souvent présente sur le pourtour du kyste synovial
  • l' arthroscopie du poignet permet de diminuer la taille de la cicatrice. La plupart du temps, seules 2 incisions chirurgicales de 2 millimètres sont nécessaires et ne nécessiteront pas de points de sutures.
  • l’opération arthroscopique permet également de réaliser une synovectomie des extenseurs au poignet

Pour toutes ces raisons, la chirurgie arthroscopique des kystes synoviaux permet de diminuer considérablement la récupération du poignet et la convalescence de la main  tout en diminuant la morbidité opératoire et les risques de complications : hématome, douleurs du poignet, problèmes de cicatrisation.
Voici 2 etudes concernant les kystes synoviaux comparant une chirurgie classique du poignet à ciel ouvert et une chirurgie sous arthroscopie du poignet pour retirer le kyste synovial, ces études comparatives soulignent les bénéfices apportés par la chirurgie du poignet sous arthroscopie :

- Kang L, Akelman E, Weiss A-PC. Arthroscopic versus open dorsal ganglion excision: a prospective, randomized comparison of rates of recurrence and of residual pain. J Hand Surg 2008;33(4):471–5.
- Rocchi L, Canal A, Fanfani F, Catalano F. Articular ganglia of the volar aspect of the wrist: arthroscopic resection compared with open excision. A prospective randomised study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand 2008;42(5):253–9.

Chirurgie arthroscopique d’un kyste synovial :

Lorsqu'il existe une gène persistante du poignet et de la main, une opération chirurgicale est indiquée.
Cette intervention est une chirurgie de spécialiste du poignet. L'opération se déroule sous anesthésie de la main, en ambulatoire.
Le poignet est installé en légère traction, un arthroscope de 1,9mm (caméra) est utilisé avec 2 lames de shaver, une diametre 2 et 2,9mm.

Installation d'une arthroscopie du poignet pour un kyste synovialUtilisation de l'arthroscope du poignet

Kyste synovial palmaire :
Pour les kystes synoviaux palmaires, 2 voies d’abord arthroscopiques radio-carpiennes de 2mm, dorsales, sont nécessaires : une voie optique 4-5 et une voie instrumental 3-4. L’opération chirurgicale commence par un bilan complet des atteintes capsulaires et ligamentaires puis une synovectomie articulaire est réalisée en fonction des constatations per-opératoires.
Le chirurgien spécialisé réalise alors une fenêtre capsulaire au shaver entre ligament radio-scapho-capitate (RSC) et ligament radio-lunaire long (LRL) qui permet d’évacuer le liquide kystique. La chirurgie du poignet se poursuit ensuite par une excision progressive de la membrane du kyste grâce à un appui progressif sur la boule kystique.

Kyste synovial dorsal :
Pour les kystes synoviaux dorsaux, 2 voies d’abord arthroscopiques médio-carpiennes de 2mm, dorsales, sont nécéssaires : une voie d’abord optique uMC et une voie d’abord instrumentale rMC qui pourront être inversées pendant l’intervention chirurgicale. Rarement, une voie d’abord radio carpienne complémentaire pourra être nécessaire.
Cette chirurgie du poignet commence par un bilan complet des atteintes ligamentaires et articulaires associé une synovectomie dorsale du médio-carpe.

Mise en évidence d'une petite lésion cartilagineuse associéeSynovectomie articulaire postérieure au shaver

Le chirurgien de la main réalise alors une fenêtre capsulaire au shaver en dessous du ligament inter-carpien dorsal, cette incision capsulaire permet le plus souvent d’évacuer le liquide contenu dans le kiste. Au moment où le kyste est perforé, un liquide trouble jaunâtre s'échappe dans l'articulation du poignet. L’intervention arthroscopique se poursuit ensuite par une excision progressive de la membrane du kyste et permet d’exposer les tendons extenseurs des doigts et du poignet qui pourront faire l’objet d’une véritable synovectomie des extenseurs sous arthroscopie.

Réalisation de la fenetre capsulaireSynovectomie des tendons extenseurs

Les incisions chirurgicales de 2mm ne nécessitent pas de points de suture, le pansement du poignet pourra être retiré au bout d’une semaine.

Convalescence du poignet après chirurgie des kystes synoviaux sous arthroscopie

La main et les doigts pourront être utilisés immédiatement après l'opération. Une immobilisation par attelle amovible du poignet sera conservée pendant 15 jours. Un pansement simple monocouche sera conservé pour une semaine et pourra être retiré à l’issu. Tous les mouvements du poignet de la vie quotidienne devront être repris progressivement après 15 jours. Les gestes en pleine force et en pleine contrainte avec le poignet devront être évités pour un mois. Il existe classiquement une gène et quelques douleurs du poignet dans les mouvements contraints pour pratiquement 3 mois.
L’aspect esthétique définitif des cicatrices est obtenu après 6 mois, ce délai correspond au temps de remodelage cutané physiologique. Les cicatrices du poignet deviennent quasiment invisibles après 6 mois.

Cicatrices d'un kyste synovial palmaire à un mois de l'opérationCicatrices d'un kyste synovial dorsal à un mois de l'intervention

Informations sur les Complications de la Chirurgie des kystes su poignet sous arthroscopie